うえむら小児科内科クリニック

RSV下気道感染症の気道症状を便宜上3つの機序から整理した。一番目は最も多い機序と考えられる気道分泌物による症状である。ほとんどの患児では高粘度の鼻汁が長く続く。下気道では粘液腺からの分泌亢進による喀痰、ならびに気道上皮細胞の脱落による細胞残渣が生じるため、DNAの豊富な大量の気道分泌物が存在する。RSV細気管支炎にRecombinant human deoxyribonucleaseの吸入療法が有効である報告から分かるように、DNAが豊富な粘度の高い気道分泌物が本症の特徴である。大人と違って鼻汁や喀痰の排除は、小さい子どもにとって自力では不可能である。外来レベルでは診断を早期に行い、初期段階からこの気道分泌物を除去することが重要で、本疾患の初期治療の重要性を強調したい。鼻汁吸引時に咳嗽反射を誘発し、より深部の喀痰を除去するのが望ましい。抗ヒスタミン薬は局所における水分漏出を妨げ，喀痰が濃縮される結果，高濃度の喀痰が「栓」の役割を果たし気道の閉塞を誘発しやすい状況になることが考えられるため、安易な使用は避けたいものである。中枢性鎮咳薬も喀痰排出を妨げるため処方したくない薬剤である。気道分泌物の除去により、臨床症状の改善のみならず喘鳴や湿性ラ音の消失あるいは経皮的酸素飽和度の上昇もよく経験される。当院ではプライマリケア医の機能性・機動性を生かして、毎日のように来院して気道分泌物の除去を行っている。粘度が高すぎて充分除去しきれていないと判断した咳嗽の強い児には、点滴施行後に再度気道分泌物の除去を行い、やっと充分量の気道分泌物が除去できることも多く経験している。

二番目の機序は気道攣縮による喘鳴である。気道過敏性が基本に存在している児に認められると解釈され、β2刺激薬吸入に対する反応で判断する。1時間以内に反応がなければ、気道攣縮による喘鳴ではないため、それ以上の吸入は行うべきではないが、β2刺激薬吸入が気道の繊毛運動の賦活作用もあることも指摘されている。必ず先に気道分泌物の除去を行い、気道のクリーニングのもとに、吸入が有効か否かを判定するべきである。有効か否かの判定には吸入手技が確実に行われていることも重要である。反応例には気管支喘息の急性発作の治療方針に基づいて対応している。重症例にはステロイド薬の点滴静注も施行している。
三番目は気道の浮腫による症状である。RSV下気道感染症では粘膜下浮腫が生じ、細気管支で特に起こりやすく、気道閉塞の重要な機序の一つである。この治療には一部の患児には有効であるエピネフリンの吸入や3%食塩水の吸入の報告がある。後者はさらに検討するべき問題である。
RSV下気道感染症の気道症状はこれらの機序の組み合わせで考えれば理解しやすい。実際の臨床では、気道分泌物の除去を行い、もし気道症状・所見の改善が得られれば、気道分泌物の機序によるのが主である。改善がなく喘鳴があれば、β2刺激薬の吸入を行う。改善が得られれば気道攣縮の機序により、反応がなく強い喘鳴があれば重症の喘息あるいは気道の浮腫が主であり、それぞれの病態に応じた治療を行う。
RSV下気道感染症での治療の有効性を論じる時に、上記3つの機序の多寡によって態度が異なることは明白であり、この点に留意するべきと思われる。例えば気道分泌物の機序が前面に出ている患児には、気管支拡張薬やステロイド薬は短期的には無効であるのは明白である。